Размер текста:
A A A
Цвет сайта:
A A A A
Назад

Все поля обязательны к заполнению

Специалист:


Дата*:


Время посещения*:


ФИО*:


Адрес жительства*:


Контактный телефон*:



Медицинский полис:

Серия:


Номер*:



Для оформления амбулаторной карты в регистратуре консультативной поликлиники необходимо иметь: паспорт, полис, страховое пенсионное свидетельство.

* - Обязательные поля к заполнению

Отправляя заявку вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности